Conform datelor comisiilor Ministerului Sanatatii, vinovatii au iesit nevinovati • Buna Ziua Iasi • BZI.ro

Editia PDF

23 apr 2024

•Raportul sangelui

In urma cu patru ani, Centrul de Transfuzie Sanguina din Iasi a facut obiectul unui scandal in presa centrala si locala. Motivul acestui scandal l-a constituit livrarea in spitale de sange contaminat si gresit etichetat din punct de vedere al grupei; testarea sangelui cu reactivi necorespunzatori; sangele era livrat spitalelor fara analize; refuzul conducerii unitatii de a trimite la omologare serurile preparate la Iasi; eliberarea de certificate SIDA, fara a se face testare, unor persoane care plecau sa lucreze in strainatate; posturi ocupate de personal nespecializat; multe nereguli in gestiune si organizare.

Ca urmare a sesizarilor repetate ale biologului Maria Georgescu, de la Centrul de Transfuzie Sanguina Iasi, conducerea Ministerului Sanatatii a alcatuit un colectiv de specialisti pentru efectuarea unui control asupra neregulilor constatate de biologul respectiv. Comisia, alcatuita din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii, Senatului Romaniei, Institutului National de Hematologie, Directia Sanitara Iasi, Liga Apararii Drepturilor Omului – filiala Iasi, a incheiat doua rapoarte in ziua de 9 mai 1997.

„Raport asupra controlului efectuat la Centrul de Transfuzie Sanguina Iasi”

In urma controlului, cei prezenti au constatat o serie de nereguli in unitate, unele cu implicatii negative asupra sanatatii publice, nereguli pe care le prezentam mai jos.
„Livrarea in spitale de sange contaminat (cu antigen)”:
Pe data de 30 mai 1996 au fost livrate trei pungi cu sange antigen: una la Spitalul „Parhon”, una la Spitalul de copii si una la Spitalul de Urgenta. La Spitalul „Parhon”, o anumita cantitate de sange a fost perfuzata unui bolnav. A doua zi, celelalte doua pungi au fost retrase, dupa ce s-a constatat eroarea. Cazul a fost recunoscut de conducerea unitatii, dar nu s-a intocmit un proces-verbal si nimeni nu a fost sanctionat.
„Livrarea in spitale a sangelui gresit etichetat din punct de vedere al grupei”: In luna aprilie 1996, la Spitalul „Parhon” a ajuns o punga cu sange B3 etichetat A2, care a fost perfuzata unui bolnav, riscandu-se viata acestuia. Doctorita Stoian a intrerupt perfuzia si a reverificat grupa sanguina, constatand eroarea. Conducerea unitatii a recunoscut ca s-au produs erori de grupe, dar acestea nu au fost consemnate in nici un document si nu s-au luat masuri de sanctionare a vinovatilor.
„Livrarea in spitale a sangelui fara analize”: Doctorul Lulu Strat a recunoscut ca a livrat sange fara analize, la Spitalul de Urgenta, pe data de 21 august 1995, care a fost perfuzat bolnavului Gheorghe Tamas. Din declaratiile doamnei biolog Maria Georgescu a rezultat ca s-a mai livrat sange fara analize in spitale, la cererea medicilor, dand ca exemplu cazul bolnavului Butacu, perfuzat cu sange in luna noiembrie 1995.
„Testarea sangelui cu reactivi necorespunzatori”:
In perioada 1995-1996, datorita folosirii reactivilor necorespunzatori la testarea sangelui, unii bolnavi de hemofilie au fost diagnosticati cu SIDA sau hepatita. De exemplu, Robert Mocanu, de 24 de ani, a fost diagnosticat cu SIDA de catre dr. Lavinia Scripcaru, in 1996, traind aproximativ sase luni intr-o angoasa. Aceasta a rezultat din audierea bolnavului de catre comisie. Conducerea Centrului de Transfuzie Sanguina Iasi nu a trimis probe la verificat, la laboratorul de referinta de la Institutul National de Hematologie Transfuzionala Bucuresti. La ultima analiza, i s-a spus ca s-a spart sticluta cu sange. La fel s-a intamplat cu Mihai Fidiuc, de 64 de ani, in aceeasi perioada. Dumitru Hritac, din Hirlau, a fost diagnosticat cu hepatita B, lucru ce s-a intamplat si cu alti hemofilici. In raportul Garzii Financiare nr. 837/30 noiembrie 1994 se specifica faptul ca s-au gasit in laboratoare 96 de teste expirate din data de 15 iunie 1993. In 1995, dupa scandalul sangelui, cunoscut sub numele de „afacerea Gerota”, doar Centrul de Transfuzie Sanguina din Iasi a continuat sa foloseasca reactivi expirati. In perioada 6 februarie 1995-11 mai 1995, sangele a stat in frigidere, pentru ca testele dadeau multi donatori bolnavi cu hepatita C. De exemplu, pe 18 aprilie 1995, din 56 de donatori, rezultau 38 cu hepatita C. Dupa reverificarea de trei ori a sangelui, acesta a fost dat in spitale, la risc.
„Cantitatea mare de sange rebutat in trimestrul intai al anului 1997”: S-a constatat ca, in trimestrul intai al anului 1997, s-au rebutat 118 litri de sange. Motivatia conducerii a fost numarul mare de donatori noi. Nu ne multumeste aceasta explicatie, deoarece donatorii sunt consultati inainte de a li se recolta sange. Consideram ca cele mai frecvente cauze sunt aparatele defecte, care recolteaza sange mai mult; testarea cu reactivi necorespunzatori; stationarea eprubetelor in soare, care a doua zi dau transaminaza mare si sangele este dat la rebut. Faptul ca aparatele se defecteaza, a rezultat din declaratiile date de lucratoarele de la sala de recolta: Maria Tanase, Elena Branza, Tincuta Lacatusu. Acestea au spus ca o perioada mare de timp (o luna) aparatele luau cu 50 grame mai mult sange. De asemenea, acestea au declarat ca si chimistele, in special Luminita Dascalu, uitau eprubetele cu sange la sala de recolta, eprubete care stateau cate o zi in soare.
„Obligarea femeilor de serviciu, care spalau WC-urile, sa manevreze sangele in unitate”: Acest lucru a fost descoperit de biologul Maria Georgescu, in urma controlului bacteorologic, cand, zile intregi, a constatat stafilococi pe cultura. Analizand cauza, a descoperit ca femeia de serviciu manevra pungile cu sange. Din declaratiile date de Tincuta Lacatusu, in fata comisiei, a rezultat ca acesteia i s-a dat sarcina (de catre asistenta Bejenaru si dr. Scripcaru) sa duca pungile cu sange de la locurile de recoltare la masa din sala de recolta, efectuand aceasta operatie aproximativ o luna. Tot ea a declarat ca femeia de serviciu care a fost inaintea ei facea acelasi lucru. Astfel, pungile ajung in spitale cu stafilococi.
„Refuzul conducerii unitatii de a trimite la omologare serurile preparate la Iasi”: Acest lucru rezulta din adresele 506/14 iulie 1995 si 542/6 septembrie 1995, intocmite de biolog Maria Georgescu si nesemnate de directoarea dr. Lavinia Scripcaru. Unitatea cumpara seruri din alta parte, care dadeau erori de grupe. O sticluta cu ser preparat de dr. L. Cazacu a fost luat, pentru testare, de catre directorul Institutului National de Hematologie Transfuzionala, dr. Marian Sandu. Acest ser prezenta flocoane.
„Desfiintarea laboratorului de produse sanguine”: Desi acest laborator a fost sigilat din data de 23 martie 1997, in peretele din stanga era o spartura, prin care putea patrunde orice om. Explicatia conducerii a fost ca va construi o usa. Din acest laborator au fost ridicate de catre directorul Marian Sandu doua registre cu seruri test OAB si o condica de controale bacteorologice. Doamna biolog Maria Georgescu sustine ca au disparut din laborator o serie de fise. Conducerea nu stia nimic despre ele. Ar fi fost vorba de patru fise cu RH pozitiv, dar etichetate negativ de catre dr. Elena Iacob. Sangele unei donatoare cu RH pozitiv, dar etichetat negativ, a fost trimis la Maternitatea „Cuza Voda”, pentru a fi perfuzat unei femei cu RH negativ care nascuse si avea titru mare de anticorpi. Norocul a fost ca medicul a verificat RH-ul si a constatat eroarea. Inca patru fise ar fi fost cu transaminaze fictive, al caror sange a fost rebutat, din cauza stationarii eprubetelor in soare. In prezent, nu se mai face controlul bacteorologic la Iasi.
„Eliberarea de certificate SIDA, fara a se face testarea, unor persoane care plecau sa lucreze in strainatate”: Dr. Lulu Strat a fost cercetat de Politie si Parchet, pentru ca au fost descoperiti doi tineri care au recunoscut ca au primit certificate SIDA contra sumei de 5.000 de lei. Dosarul a fost inchis din lipsa altor probe. Din declaratiile unor angajati (Tincuta Lacatusu, Mariana Tanase), date in fata comisiei, a rezultat ca asistentul Gheorghe Robu era cautat de diferite persoane care declarau ca au nevoie de certificate SIDA, contracost, fara analize, pentru ca a doua zi urmau sa plece in strainatate. Tincuta Lacatusu a declarat ca a gasit in biroul asistentului Gh. Robu, cand facea curat, tabele cu numele unor persoane, care nu erau donatori.
„Posturi ocupate de personal nespecializat si repartizare necorespunzatoare a personalului”:
Dr. Lulu Strat, medic generalist, a lucrat in perioada 1993-1994 in laboratorul SIDA, doamna biolog Elena Osiac fiind transferata la sala de recolta. In laboratoare lucreaza surori sau asistente pe post de asistent de laborator (asistentii de laborator au spor de periclitate 15%). Acestea nu au cursuri de specialitate, ci doar niste cursuri de recoltare si conservare a sangelui. In laboratorul SIDA, condus de dr. Lavinia Scripcaru, lucreaza cinci asistenti, ceea ce este foarte mult. Doamna biolog Elena Osiac lucra doar cu doi asistenti. Cinci persoane, asistenti sau chimisti, lucreaza in laboratorul de biochimie, aici facandu-se doar o analiza, transaminaza.
„Multe nereguli in gestiune si organizare”: O serie de rapoarte ale Curtii de Conturi si ale Garzii Financiare, care au controlat unitatea in perioada 1995-1996, consemneaza mai multe nereguli, cum ar fi: numar mare de teste gasite in magazie sau in laboratoare, necuprinse in listele de inventariere; teste expirate; receptia si darea in consum de teste fara a specifica numarul lor; inscrierea in registrele de eliberari de teste HIV, catre pacienti, care, in realitate, nu au avut loc; lipsuri si plusuri ce nu pot fi justificate. Asistenta Elena Manzat a fost cercetata de Politie pentru furt de medicamente si obligata sa restituie contravaloarea acestora. Din declaratiile unor lucratori a rezultat ca bonurile de alimente neridicate de unii donatori sunt fructificate de o parte a personalului unitatii in frunte cu dr. Lavinia Scripcaru. Frigotehnistul si administratorul se ocupa cu repararea de frigidere particulare si, respectiv, de autoturisme, in unitate, in timpul serviciului. In unitate se desfasoara activitati de comert cu produse alimentare, iar in cursul anului 1996, chiar a fost transat un vitel, in sectia de desfacere a produselor sanguine. Acestea au rezultat din declaratiile mai multor lucratori.
„Amenintarea si sanctionarea de catre conducerea unitatii a angajatilor care au sesizat unele nereguli”: Chiar in ziua efectuarii controlului, dr. Lavinia Scripcaru a chemat o parte a salariatilor prezenti si i-a amenintat cu desfacerea contractelor de munca daca vor informa comisia asupra neregulilor din unitate. Doua dintre lucratoare au avut curajul sa informeze comisia asupra acestui lucru. Mai multe angajate au fost sanctionate de catre fosta directoare Lavinia Scripcaru, pe motive minore: Tincuta Lacatusu, pentru ca i s-a gasit un resou, iar Maria Tanase, deoarece nu mai avea lipici pentru etichete. Doamna biolog Maria Georgescu a primit, de asemenea, mai multe sanctiuni. Tincuta Lacatusu si Mihaela Netca au primit, in cursul lunii mai 1997, preavize de incetare a contractelor de munca, incepand cu 1 iunie 1997. In acest fel, conducerea s-a tinut de cuvant in privinta amenintarii celor care au sesizat nereguli in unitate.
„Concluzii”: Consideram ca la Centrul de Transfuzie Sanguina Iasi s-au produs o serie de nereguli, unele dintre ele punand in pericol sanatatea publica. Neregulile comise au fost acoperite de conducerea unitatii. Conducerea nu a luat masuri impotriva celor vinovati, sanctionand, in schimb, pe cei care au avut curajul sa sesizeze neregulile. In unitate exista o stare de tensiune, creata de conducere, prin amenintarea permanenta a unor angajati cu desfacerea contractelor de munca, fapt ce afecteaza actul medical.
Propunem sa se ia urmatoarele masuri:
Doctorul Lavinia Scripcaru, asistentii Gheorghe Robu si Elena Manzat sa fie pusi la dispozitia Directiei Sanitare Iasi pentru a fi transferati la alte unitati medicale, ca urmare a neregulilor comise la Centrul iesean. Doctorul Elena Iacob sa fie destituita din functia de director al centrului, iar postul sa fie scos la concurs. Biologul Maria Georgescu sa fie reangajata pe postul avut anterior si repusa in drepturile salariale. Reinfiintarea laboratorului de produse sanguine. Anularea avizelor de desfacere a contractelor de munca. Reorganizarea interna a centrului privind repartizarea personalului pe laboratoare si sectii.

A doua nota privind controlul efectuat la Centrul de Transfuzie Sanguina Iasi din aceeasi zi, 9 mai 1997

Un alt colectiv alcatuit de Ministerul Sanatatii s-a deplasat la Iasi unde, in prezenta reclamantei, biologul Maria Georgescu, a senatorului Petru Caraman, a reprezentantilor LADO Iasi – Didel Mitu, Radu Romanescu, si a lui Petru Scripcariu, director al Directiei Sanitare Iasi. In urma controlului efectuat au reiesit urmatoarele concluzii:
1. La sesizarea ca se livreaza la spitale sange netestat sub eticheta „donatori fidelizati” s-a constatat faptul ca nu sunt trimise produse sanguine labile, necontrolate din punct de vedere al maladiilor transmisibile prin sange si imuno-hepatologic. Din declaratiile personalului medical al Centrului reiese ca produsele sanguine labile sunt livrate dupa efectuarea testarilor obligatorii si validare, respectand legea privind donarea de sange si utilizarea terapeutica a produselor sanguine. Din declaratia doctorului Aurel Strat reiese ca au fost livrate, in extrema urgenta si in absenta unui stoc minim de rezerva, unitati de sange netestat provenind de la donatori fidelizati, in doua cazuri: Gheorghe Tamas si Maria Butacu. Din declaratiile medicilor Aurel Strat si Lavinia Scripcaru (director al centrului) reiese ca ambele cazuri reprezentau urgente vitale, solicitarile fiind facute direct din sala de operatie; testarea sangelui recoltat era in faza de finalizare, rezultatele ulterioare fiind negative pentru toate unitatile transfuzate. Doctorul Aurel Strat a avizat livrarea acestor unitati de sange netestat, asumandu-si responsabilitatea. Dr. Lavinia Scripcaru declara ca nu a avizat livrarea acestor unitati netestate. Comisia mentioneaza faptul ca, in conformitate cu legislatia in vigoare, nici un produs sanguin labil nu poate fi livrat si transfuzat fara a fi controlat si validat pentru transfuzii.
2. In ceea ce priveste eliberarea de buletine false pentru testarea acticorpilor anti HIV 1/2, comisia nu poate lua in consideratie decat declaratiile persoanelor reclamate: asistentul Gheorghe Robu si dr. Aurel Strat, declaratii din care rezulta ca nu s-au eliberat buletine fara testarea anticorpilor anti HIV 1/2; nu s-au eliberat buletine contracost; s-au facut testari pentru depistarea anticorpilor anti HIV 1/2 in 1995 la solicitarea Policlinicii nr.1 si a leaganului de copii, deoarece la acea data Centrul era singura unitate care efectua un astfel de test.
2. Sesizarea privind desfasurarea unor activitati neconforme cu activitatea centrului, respectiv taierea de vitei in unitate nu a putut fi probata. Prin declaratia data, Elena Branza neaga faptul ca au fost taiati vitei in unitate.
3 Referitor la faptul ca personalul ingrijitor transporta pungile de sange din zona de recoltare, comisia mentioneaza faptul ca acest personal poate avea sarcina de serviciu transportul produselor sanguine labile intre diferite servicii, in conditiile respectarii stricte si corecte a regulilor de igiena si protectia muncii.
4. In ceea ce priveste testarea sangelui cu reactivi expirati in anul 1993, nu putem face nici o precizare pe baza unor documente de arhiva. Din declaratia doamnei dr. Scripcaru reiese ca nu s-au folosit reactivi expirati pentru testarea anticorpilor anti HCV, anexand la declaratie si rezultatele confirmarilor Laboratorului Central de Referinta pentru virusuri transmisibile prin sange Bucuresti, privind cazurile reactive pentru anticorpi anti HCV depistate in anul 1995. Comisia a constatat ca la data controlului toti reactivii utilizati pentru depistarea maladiilor transmisibile prin sange erau in termen de valabilitate.
5. Decizia desfiintarii Laboratorului de Preparare al Serurilor Hemotest OAE, care sa fie conform cu standardele acceptate international, presupune o tehnologie de preparare speciala si un control de calitate care sa asigure reproductibilitatea rezultatelor pentru fiecare lot produs, asigurand astfel calitatea serurilor produse si, implicit, securitatea transfuzionala. In plus, tehnologia de preparare a serurilor hemotest OAE in Centrul iesean pornea de la recoltarea sangelui pe flacon de sticla fara anticoagulant, ceea ce duce la rebutul eritrocitelor.
6. Referitor la situatia rebutului sangelui recoltat pe trimestrul I al anului 1997, din analiza documentelor de statistica a Centrului rezulta urmatoarele: 466 de unitati de sange reprezinta rebut datorita eliminarii unitatilor gasite reactive pentru marcarea maladiilor transmisibile prin sange; 62 de unitati de sange care nu au fost validate din alte motive obiective.
In concluzie, acest control nu a confirmat sesizarile doamnei biolog Maria Georgescu in marea lor majoritate. Dupa discutiile cu salariatii si in urma declaratiilor facute de acestia reiese ca doamna biolog nu se poate adapta la viata de colectiv, avand un comportament retractar. Comisia face urmatoarele propuneri: doctorul Lavinia Scripcaru si biologul Maria Georgescu vor fi puse la dispozitia Directiei Sanitare pentru a lucra in reteaua acesteia, dr. Elena Iacob ramane director cu delegatie pana la organizarea unui concurs pentru ocuparea postului de director al Centrului de Transfuzie Sanguina Iasi.
Magda OLTEANU