News Flash:

Cele 11 momente ale mortii bebelusilor de la Maternitatea Giulesti

7 Decembrie 2010
674 Vizualizari | 0 Comentarii
• În salonul bebelusilor ucisi de incendiu la Maternitatea Giulesti au fost cinci zone de ardere

În salonul celor 11 bebelusi, de la Maternitatea Giulesti, unde a izbucnit incendiul în 16 august, au fost cinci zone de ardere intensa - doua la nivelul pardoselii si trei pe peretele cu ferestre -, sursa de initiere a acestuia fiind supraîncalzirea stecarului de alimentare a aerului conditionat. Focarul multiplu al incendiului a fost localizat lânga peretele sudic al Salonului de Terapie Intensiva, având o suprafata de aproximativ 2,5 metri. Sursa de initiere a incendiului produs în Salonul de Terapie Intensiva a fost supraîncalzirea elementelor de contact ale stecarului montat pe cablul de alimentare cu energie electrica al aparatului de conditionare a aerului AC1, consemneaza procurorii în rechizitoriu.Anchetatorii precizeaza ca dintre aceste focare, unul este initial, celelalte fiind focare rezultate prin propagarea incendiului, "având ca suport de transfer materialele combustibile apartinând sau din vecinatatea focarului initial care a fost incendiat de catre sursa de aprindere".
Toate datele existente, constatarile, analizele, testele si modelarile efectuate, amprenta evenimentului, identificarea focarului multiplu, coroborate cu locul de amplasare a sursei de initiere permit descrierea mecanismului producerii evenimentului, spun procurorii, redând momentele producerii incendiului.

Momentul 0 - Atmosfera din încapere era deja îmbogatita în O2 cu cel putin l % vol. (oxigen provenit de la trei incubatoare pentru care exista astfel de date înscrise în raportul de tura din data de 16 august 2010 din registrul asistentelor). Instalatia de conditionare a aerului din încapere era în functiune pentru a putea mentine temperatura din încapere într-un domeniu necesar functionarii aparaturii medicale (de exemplu, pentru incubatorul CALEO Drager temperatura mediului ambiant pentru functionare este cuprinsa între 20 °C si 35 °C), luând în considerare faptul ca afara era cald si în încapere existau multe aparate consumatoare de energie electrica si generatoare de caldura în functionarea lor normala.

Momentul 1 - Cresterea de temperatura pe elementele stecarului continua pâna la aprinderea materialului plastic al carcasei acestuia si al izolatiei cablului, care începe sa arda cu flacara, lucru facilitat si de atmosfera îmbogatita în oxigen a încaperii.

Momentul 2 - Amplasarea prizei pe perete, la nivelul partii superioare a dulapului cu rafturi, depozitarea de materiale inflamabile pe acest dulap - hârtii, documentatii tehnice ale aparatelor utilizate în sala de reanimare si doua casete din material plastic cu filme radiologice (Concluzii preliminare ITM Bucuresti) au determinat propagarea focului de la carcasa de plastic a stecarului si a izolatiei de PVC a cablului la aceste materiale combustibile, focul dezvoltându-se la nivelul superior al dulapului cu rafturi. Totodata, cablul electric se comporta ca un fitil si conduce focul de la stecar catre ACI pe care apoi îl incendiaza în zona de intrare a cablului în aparat.

Momentul 3 - Unele parti ale materialelor incendiate, precum si picaturi de material plastic topit provenit de la casetele din material plastic cu filme radiologice sau de la carcasa de material plastic a aparatului ACI cad pe dulapul cu opt sertare unde incendiaza: un perete lateral din plexiglass al hotei cu flux laminar, partea laterala a dulapului cu rafturi, precum si partea superioara a dulapului cu opt sertare, dimensiunea si intensitatea focului fiind în crestere.

Momentul 4 - Peretele lateral din plexiglass al hotei cu flux laminar arde o vreme pe exterior dupa care flacarile patrund în interior si incendiaza materialele combustibile aflate pe masa de lucru de sticla precum si ceilalti pereti de plexiglass.

Momentul 5 - Focul din interior creste în intensitate, topeste o parte din plasa metalica a filtrului hotei din care cad stropi care se aplatizeaza la contactul cu suprafata neteda a sticlei din masa de lucru. Peste acest material topit aplatizat cad si alte elemente, cum ar fi bucati de plexiglass topit, în care de asemenea cad stropi de metal topit.

Momentul 6 - Focul se dezvolta în interiorul si în vecinatatea hotei astfel ca fluxul termic rezultat determina aprinderea vaporilor substantelor usor inflamabile existente în diverse recipiente deschise asezate pe rafturile dulapului (recipient cu alcool sanitar în care statea pensa). Acest lucru amplifica si accelereaza dezvoltarea incendiului care se extinde si pe latura dinspre interior a dulapului.

Momentul 7 - Atunci când peretii laterali si frontal ai hotei sunt suficient de afectati termic încât sa nu mai poata sustine partea superioara metalica a hotei, în care se afla si ventilatorul acesteia, are loc rasturnarea si caderea hotei (mai putin partea inferioara cu masa de lucru din sticla) de pe dulapul cu opt sertare înspre birou, loc unde continua sa arda plexiglassul, afectând termic casetiera si tablia biroului, precum si linoleumul.

Momentul 8 - Atunci când materialul plastic incendiat al aparatului AC1 nu mai poate sustine greutatea elementelor componente (motor, ventilator, placa electronica) , aaparatul de aer conditionat se dezmembreaza si cade, separându-se de structura metalica a racitorului/condensatorului, care ramâne ancorata pe perete în conductele metalice care strapungeau zidul si erau conectate la unitatea externa cu compresor, amplasta în exteriorul cladirii. Elemente componente ale AC1 cad fie pe masa de lucru a partii inferioare a hotei cu flux laminar ramasa pe dulapul cu opt sertare (în materialele topite si solidificate gasite pe masa de lucru s-a identificat un gratar de otel apartinând aparatului AC1), fie în spatele dulapului cu opt sertare unde materialele combustibile ale AC1 continua sa arda incendiind si partea din spate a dulapului.

Momentul 9 - Aerul foarte fierbinte si radiatia termica directa afecteaza termic integritatea robinetilor de oxigen si aer comprimat, confectionati din material plastic, situati pe peretele din stânga usii de acces cu cartela. Acestia nu mai sunt etansi si elibereaza oxigen si aer comprimat la presiunea din retea în directia focului, ceea ce conduce la accelerarea procesului de ardere a elementelor incendiate si cresterea în intensitate a focului.

Momentul 10 - Focul dezvoltat în spatele dulapului cu opt sertare afecteaza puternic peretele si determina desprinderea tencuielii si a faiantei de pe acest perete care antreneaza în cadere si elementele externe ale prizei si odata cu acestea sunt extrase si ploturile stecarului care cad în moloz. Pe perete ramân expuse efectelor termice si fumului: doza cu elementele interne ale prizei (soclu ceramica si lamele de contact) si tubul din material PVC prin care treceau conductoarele electrice ale prizei.

Momentul 11 - Interventia salvatorilor, oprirea alimentarii cu oxigen, aer comprimat si energie electrica.
"Producerea unei explozii de amestec exploziv constituit din gaze/vapori/prafuri inflamabile si aer în Salonul de Terapie Intensiva se infirma întrucât: nu s-au constat, la fata locului, efecte dinamice materializate prin distrugeri de tipul celor mentionate mai sus; nu au existat în salon gaze inflamabile, lichide în stare de vapori inflamabili sau prafuri combustibile în suspensie în aerul din salon, astfel încât sa se formeze o atmosfera exploziva înainte de aparitia unei surse de aprindere", mai noteaza procurorii.
Prin rechizitoriu - în care procurorii au stabilit responsabilitatile a cinci persoane fizice si una juridica în cazul privind incendiul de la Giulesti - au fost deferiti justitiei, luni, asistenta Florentina Daniela Cârstea si Spitalul Clinic de Obstetrica si Ginecologie "Prof. Dr. Panait Sârbu", pentru ucidere din culpa (cu consecinta decesului a sase nou-nascuti) si vatamare corporala grava din culpa (cinci infractiuni); fostul manager al spitalului Bogdan Marinescu, alaturi de angajatii Dima Vasile, Toma Adrian Ioan si Oprea Gigel, pentru neglijenta în serviciu cu consecinte deosebit de grave.

maternitatea giulesti
Distribuie:  

Realitatea.net

Din aceeasi categorie

Site-ul bzi.ro nu raspunde pentru opiniile postate in rubrica de comentarii, responsabilitatea formularii acestora revine integral autorului comentariului.

Mica publicitate

© 2017 - BZI.ro - Toate drepturile rezervate
Page time :0.4125 (s) | 22 queries | Mysql time :0.288237 (s)

loading...