Boli si tratamente

Sindromul omului intepenit. Simptome, cauze, diagnostic si tratament

Publicat: 30 mart. 2012
7

Sindromul omului intepenit cunoscut drept boala Moersch-Woltman este o tulburare neurologica rara de etiologie necunoscuta caracterizata prin rigiditate progresiva. Persoanele afectata experimenteaza contractii musculare tonice fluctuante progressive, mai ales ale musculaturii axiale. Depresia si anxietatea sunt frecvent notate desi acestea pot fi rezultatul disconfortului datorat redorii, decit anomaliile neurochimice. Scanarea RMN a creierului a demonstrate nivele reduse ale GABA la acesti bolnavi. 

Prognosticul este variabil si nu exista un factor de predictie al vitezei si severitatii bolii. Tetania musculara poate conduce la ruptura muschiului si a oaselor sau tulburari ale deglutitiei si respiratiei in cazuri severe. 

Deoarece multi pacienti au anticorpi circulanti fata de enzima acid glutamic decarboxilaza s-a postulat o cauza autoimuna a bolii. Totusi anticorpii nu pot fi singura cauza, astfel majoritatea diabeticilor tip I poseda acesti anticorpi dar frecventa bolii persoanei intepenite printer acestia este doar de 1 la 10.000. o mutatie a receptorului glicinei este responsabila pentru unele cazuri ale sindromului persoanei intepenite. In afara de acesti anticorpi din ser ei se gasesc si in lichidul cerebrospinal al bolnavilor. 

Patogenie si cauze 
Sindromul persoanei intepenite este rar intre diagnosticele neurologice datorita lipsei similaritatii semnificative cu alta boala neurologica. Desi rara o data observata este de neuitat. O boala posibil similara este tetanusul deoarece ambele conditii afecteaza inhibitia periferica prin mecanisme central si sistemul acidului gamma-aminobutiric GABA. 

Patofiziologia bolii este autoimuna. Descoperirea anticorpilor antiGABA a fost asociata cu o varietate de boli neurologice. Este asociata si cu boli nonneurologice cum este diabetul zaharat si tiroidita. 

In sindromul persoanei intepenite neuronii spinali actioneaza pentru a inhiba descarile spontane din neuronii motorii ai maduvei mai ales prin actiunea glicinei. Totusi acesta este doar un input inhibitor a caii motorii care include inhibitia mediate GABA din cortex, trunchiul cerebral si cerebel. Daca functia enzimei care decarboxileaza GABA este inhibata semnificativ atunci GABA disponibila pentru aceste functii este scazuta iar muschii devin stimulate incontinuu de catre neuronii motorii. O alta etiologie patologica posibila la pacientii negative pentru anticorpii GABA cuprinde elemente postsinaptice cum este sinaptofizina, amfifizina si gefirina, GABA transaminaze. 

Glutamatul este un acid amino excitator sintetizat din glucoza prin ciclul Krebs. Acesta se va transforma in glutamine, unele transaminaze sau GABA. Dupa ce este eliberat din sinapse glutamatul este absorbit prin recaptare de catre neuroni sau de catre astrocite. Decarboxilaza GABA este ubicuitara si este localizata linga butonul synaptic. Este limitata de disponibilitatea glutamatului. 

Totusi anticorpii decarboxilazei GABA par insuficienti singuri pentru a cauza sindromul, acestia fiind asociati cu alte boli nonneurologice, astfel ei constituie doar o parte din fiziopatologia sindromului.

Semne si simptome

Clinic sindromul persoanei intepenite este caracterizat de rigiditate musculara care apare si dispare cu spasme concurente. De obicei debuteaza la musculatura axiala si se extinde la membrele proximale, dar severitatea afectarii musculaturii membrelor poate depasi pe cea a muschilor axiali. Au aparut confuzii ca rezultat al unui caz care cuprinde elemente neurologice cum este encefalomielita, epilepsia, paralizia cerebrala sau deficitele cerebelare, uneori adaugate la acest tablou clinic clasic. 

Sindromul persoanei intepenite: 
Stadiile timpurii ale bolii
Sindromul persoanei intepenite debuteaza de obicei insidious in muschii axiali iar daca pacientul se adreseaza medicului in acest stadiu se pot descoperi la examen putine elemente clinice suggestive. In stadiul initial al bolii, pacientul are o postura vertical exagerata si poate raporta discomfort al spatelui sau redoare, durere in intreg spatele care se agraveaza la tensiune si stress. 
Pacientii pot raporta tulburarea somnului deoarece redoarea este ameliorate o data cu somnul, cind acestia trec de la miscarile rapide oculare-REM la stadiul 1 sau 2 de somn isi pot pierde ameliorarea spasmelor, acestea revenind si trezindu-i. la unii pacienti in stadiile timpurii apr episoade scurte de agravare dramatic care se remit spontan in citeva ore sau zile. Din nefericire datorita componentelor psihologice puternice din primele stadia pacientul este clasificat drept psihogenic iar tratamentul este intirziat. 

Stadiile tardive
Tardiv in evolutia bolii muschii membrelor proximale devin de asemeni afectati mai ales cind pacientul este stimulat, surprins, furios, suparat sau speriat. Acest tip de stimuli pot evoca spasme dureroase puternice in brate si picioare care se remit lent. Pacientul incepe sa se miste incet deoarece miscarea rapida induce spasmul sever. Chiar si extremitatile distal pot devein afectate cind se misca repede. 
Lordoza lombara exagerata este prezenta combinata cu contractia muschilor abdominali. Depresia a fost notate drep comorbida acestui stadiu. Calitatea vietii pacientului este afectata sever in acest moment facidn dificila sau imposibila viata sociala sau profesionala. 

Stadiile finale ale bolii
In stadiile terminale ale bolii putini muschi din corpi au fost evitati. Trismusul este absent. Totusi muschii faciali si faringieni pot fi afectati marcant. Apar deformarile articulatiilor. Fracturile scheletice si rupturile musculare pot apare in timpul spasmelor. Postchirurgical, inciziile abdominal sunt la risc de rupture spontana. Activitatile simple sunt acum problematice. 

Sindromul copilului intepenit: 
Tabloul clinic al acestui sindrom este diferit. Bebelusii si copiii mici sunt mai putin rigizi intre atacuri. Implicarea muschilor distali este frecvent mult mai evident mai ales in timpul paroxismelor. Pozitia de opistotonus este mai proeminenta. Stresul este un factor precipitant predominant si frecvent al atacurilor. Caracteristicele clinice apartin unei categorii descriptive largi cunoscuta drept hiperekplexia. Diferenta unui caz particular drept copil intepenit este considerat uneori dependent de prezenta anticorpilor antidecarboxilaza GABA. In plus sidnromul copilului intepenit poate fi mult mai persistent sau recurrent. Diagnosticul este mult mai complex datorita altor etiologii. Alte tulburari neurologice, intoxicatii, sevraje prin mame drogate trebuie excluse. 

Bolile asociate 
1. Diabetul zaharat 
Desi in diabet exista diferiti epitopi pentru anticorpii antidecarboxilaza, sindromul persoanei intepenite si diabetulo au comorbiditate demonstrate. Aceasta comorbiditate apare in asociere cu descoperirea pozitiva pentru acesti anticorpi. Implicarea distal timpurie si implicarea unui singur membru este mai frecventa la pacientii cu diabet zaharat. 

2.Tiroidita 
S-a descris asocierea sindromului cu tiroidita. Aceasta se poate datora comorbiditatii multiplelor entitati autoimune sau poate fi o asociere directa. Cel putin un grup de studiu a demonstrate legatura cu hiperactivitatea neuromusculara. 

3. Cancerul la san 
O variant a sindromului persoanei intepenite apare rar la persoanele cu cancer la sin. Anticorpii implicate sunt catre o protein sinaptica-amfifizina. Anticorpii antidecarboxilaza sunt absenti. 

4. Epilepsia 
Anticorpii antidecarbixilaza au fost descrisi la pacientii cu epilepsii focale rezistente la medicatie. 

Evolutia bolii 
Complicatiile acestei boli sunt multifactoriale si pot apare in orice stadiu. In general complicatiile sunt responsabile de mortalitatea si morbiditatea bolii. Copii cu acest sindrom sunt in mod particular la risc de deces subit si necesita monitorizare. Pot apare complicatii ale pompei cu baclofen folosita la tratament. Exacerbarile cataclismice ale bolii au fost raportate datorita esecului pompei cu baclofen. S-a raportat in acest domeniu cel putin un deces. In plus disfunctiile pompei au fost associate cu eliberare excesiva de baclofen intratecal determinind deces sau dizabilitate permanenta. 

Morbiditatea psihiatrica prin aceasta boala este comuna. Impredictibilitatea simptomelor si asocierea cu evenimentele stresante serves doar la exacerbarea situatiei. In plus mecanismul GABA sta la baza multor centrii cerebrali care pot contribui semnificativ la simptomatologia psihiatrica. 
Complicatiile musculoscheletice sunt commune mai ales in stadiile tardive ale bolii. Deformarile articulatiilor, dizlocarea articulatiei, contractura acesteia, fractura musculara si ruptura muscular au fost raportate.

Diagnostic

Studii de laborator
-se vor obtine teste de laborator pentru hemoglobin glicozilata datorita asocierii cu diabetul zaharat 
-valorile metabolitilor si a electrolitilor 
-hemoleucograma cu numararea trombocitelor 
-evaluarea nivelul hormonului tiroidian-tiroidita fiind uneori asociata 
-se testeaza pacientul pentru prezenta anticorpilor antidecarboxilaza GABA in ser si lichid cerebrospinal 
-anticorpii antiamfifizina si anti celule insulare pancreatice. 

Studii imagistice
Scanarea computer tomografica sau RMN a creierului este indicat doar daca sunt prezente semnele corticale sau ale tractului corticospinal la examinare, de exemplu semnele lobului frontal, reflexe exaggerate, clonus sau reflexe plantare anormale. Scanarea computer tomografica a toracelui poate fi indicate. Cateva cazuri au raportat timom la pacientii cu sindromul persoanei intepenite. 

Electromiografia arata activitate motorize continua caracteristica cu morfologie normal prezenta mai ales in muschii paraspinali. Potentialele miotonice sunt absente. Activitatea se remite la somn si diazepam. In muschii opusi se noteaza activitate similara motorie. 

Electroencefalografia: este indicate cind apar redori paroxistice sau episodice sau semne de anomalii corticale la examinare. S-au raportat cazuri rare de sindrom al persoanei intepenite associate cu epilepsia partiala. 

Se va practica punctia lombara si studiul lichidului cerebrospinal la pacientii cu o clinica care necesita excluderea altor diagnostice. 

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: miopatiile congenitale, miopatiile metabolice, trauma coloanei spinale, scleroza multipla, hipereklepsia ereditara, sidnrom Startle, encefalomielita, sindrom paraneoplazic hipertonic, tetanus, convulsii mioclonice, neuromiotonia.

Tratament

Tratamentul medical initial poate implica fie baclofen sau o benzodiazepine. Desi nu s-au efectuat studii, tizanidina poate reprezenta o alternativa mai putin sedative. Alte medicamente care au fost incluse sunt medicatia antiepileptica, dantrolen, barbituricele dar fara studii clinice efectuate. 

Terapia cu benzodiazepine
Diazepamul si alte benzodiazepine pot fi de ajutor in tratamentul sindromului omului intepenit. In cazurile usoare se folosesc doze mici de 2 mg la 8 ore, dar cazurile rezistente severe pot necesita doze foarte mari. 
Benzodiazepinele au si avantajul de a ameliora simptomele de anxietate asociate cu boala. 

Terapia durerii
Durerea musculara este frecvent o problema la pacienti si poate cauza agravarea spasmelor si un ciclu vicios de durere, spasm, durere, spasm. Medicatia antiinflamatorie nonsteroidiana poate fi folosita in cazurile severe. Terapia de lunga durata cu amitriptilina sau tricicline similar poate fi de ajutor. Opiaceele cu eliberare tardiva pot fi utile. 

Terapia intratecala cu baclofen
Baclofenul este un agonist GABA receptor specific. Raspunsul dramatic al multor pacienti cu spasticitate central mediate la acest medicament implica importanta acestui receptor in creier. Doza orala este de 10-30 mg la fiecare 8 ore iar doza intratecala variaza de la micrograme pe zi. Efectul advers major la dozajul oral este somnolent. Efectul advers major la dozajul intratecal este hipotonicitatea. 
Unii pacienti pot fi candidate pentru terapia intratecala cu baclofen pentru durata lunga. Deoarece simptomele pot fi variabile o pompa externa programabila este varianta cea mai buna. Evaluarea terapiei de catre un neurochirurg, neurolog trebuie sa vizeze scopurile clare ale terapiei. Decese au fost raportate in acest sindrom prin insuficienta pompei cu baclofen. Aceasta nu trebuie considerata singura optiune pentru tratamentul bolii. 

Plasmafereza
La unii pacienti plasmafereza a demonstrate a fi utila clinic in tratamentul sindromului persoanei intepenite. Nu exista un dizaj prescris pentru plasmafereza. Timpul, cantitatea de albumina suplimentara si alti parametrii sunt controlati in functie de pacient. Efectele adverse posibile cuprind hipotensiunea, singerarea, aritmiile si infectia. 

Administrarea intravenoasa de imunoglobulina
Imunoglobulina intravenoasa a fost de asemeni folosita in tratamentul bolii. Doza este de 2g/kg administrate la 2-5 zile. Durata tratamentului depinde de raspunsul pacientului si este variabila. 

Terapia fizica si profesionala
Terapiile fizica si ocupationala sunt critice pentru recuperarea pacientului sub tratament. Tratamentul medical poate face pacientul sa se simta slab. Acesta are probleme si cu miscarile voluntare fine. Se pot folosi tehnici de relaxare pasiva a muschilor pentru a ameliora simptomele spasmelor si a evita pierderea capacitatii de mobilizare. 

Prognostic 
Prognosticul este variabil. Multi pacienti au o evolutie indolent care este primar asimptomatica si este dominata de episoade ocazionale de redoare. Alti pacienti pot avea o evolutie mai agresiva cu progresie rapida la stadia finale ale bolii. Alte forme de boala descriu a fi acompaniate de semne cerebelare, encefalopatie si alte anomalii ale sistemului nervos central, dar daca acestea sunt boli separate sau diferite manifestari ale aceleiasi boli este neclar. 
Prognosticul pentru copilul intepenit este mai bun. Se considera in general a fi autolimitant si a se rezolva cu maturarea creierului. Din nefericire studiile pe termen lung lipsesc.

Sursa: Romedic.ro 





Adauga un comentariu