În anul 2022, Casa de Asigurări de Sănătate Iași a realizat 307 controale în județ! Au fost aplicate sancțiuni de peste 4 milioane de lei

Pe durata anului 2022, Casa de Asigurări de Sănătate Iași a realizat 307 acțiuni de control, iar 277 i-au vizitat pe furnizorii de servicii medicale pe toate tipurile de asistență medicală, în timp ce 30 au fost realizate în rândul persoanelor fizice sau juridice ai căror salariați beneficiază de concedii medicale, conform OUG nr. 158/2005, cu modificările și completările ulterioare

Din totalul de 307 acțiuni de control au fost 163 de acțiuni de control tematic, 94 de acțiuni de control operativ și 50 de acțiuni de control inopinat. Ca urmare a acțiunilor de control derulate în anul 2022, au fost imputate sume în valoare de 4.274.044,21 lei, iar cele recuperate au fost în valoare de 3.747.014,35 lei.

Ce nereguli au fost descoperite în rândul furnizorilor de asistență medicală primară

În cursul acțiunilor de control desfășurate în domeniul de asistență medicală primară, consilierii Casei de Asigurări de Sănătate Iași au descoperit rețete prescrise cu încălcarea prevederilor legale în vigoare, dar și că furnizorii au prescris medicamente fără respectarea restricțiilor din prospect/rezumatul caracteristicilor produsului. Totodată, au fost descoperite consultații consemnate în fișele medicale, ce nu conțin toate informațiile necesare care să justifice, prin simptome/investigații, eliberarea de prescripții medicale, bilete de trimitere către specialitățile clinice/paraclinice.

stirilebzi.ro

Se oferă salarii atractive, asigurare privată de sănătate, tichete cadou! Ce farmacie caută angajați

Stirile PROTV

Șoferii pot reduce cu 25% consumul de carburant dacă renunță la un singur element din...

De asemenea, s-au descoperit servicii raportate la altă dată decât cea consemnată în documentele medicale primare, precum și faptul că furnizorii raportau servicii medicale acordate după data decesului asiguraților. A mai fost descoperit că nu se consemnau, în fișele de consultații medicale, datele necesare, conform prevederilor legale în vigoare, că nu se respecta programul de lucru, nici serviciile de constatare deces, raportate și neconsemnate în documentele medicale primare.

În decursul anului 2022, în rândul furnizorilor de asistență medicală primară se practica și raportarea de consultații la distanță, de tip diagnostic acut, care nu se încadrează în categoria consultațiilor pentru boli cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare sau consultații pentru afecțiunile cronice care pot fi acordate la distanță. S-a mai sesizat nerespectarea programului de gardă din cadrul centrelor de permanență.

Pentru toate aceste nereguli descoperite s-a decis sancționarea cu avertisment scris pentru respectarea obligațiilor contractuale, recuperarea de la furnizorii care au acordat servicii medicale, sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii în situația în care asigurații nu erau în drept și nu erau îndeplinite condițiile să beneficieze de aceste servicii la data acordării sau de diminuarea valorii minime garantate a unui punct per capita pentru nerespectarea, din motive imputabile furnizorului/medicului, a programului de lucru prevăzut în contract.

Casa de Asigurări de Sănătate Iași a realizat controale la furnizorii de servicii medicale în ambulatoriu de specialitate clinic

În ceea ce privește furnizorii de servicii medicale în ambulatoriu de specialitate clinic, acupunctură, planificare familială și îngrijiri paliative, s-a descoperit că erau raportate servicii medicale pentru pacienții care în aceeași perioadă figurau internați în spitalizare continuă. Consilierii Casei de Asigurări de Sănătate Iași au mai descoperit că furnizorii prescriau rețete cu încălcarea prevederilor legale în vigoare, nu respectau programul de lucru, raportau eronat codurile de diagnostic.

În cazul acestora s-a mai descoperit suprapunerea programului de lucru peste programul de gărzi, dar și că serviciile medicale nu erau consemnate în registrul de consultații. Consilierii Casei de Asigurări de Sănătate Iași au mai constatat că furnizorii acordau servicii medicale și servicii conexe în spații neacreditate și neautorizate, raportau consultații/servicii pentru tip de diagnostic cronic în baza unor bilete care își încetaseră valabilitatea. S-au mai descoperit servicii conexe raportate fără documente justificative, servicii raportate pe perioada concediului medical al medicului și consultații de planificare familială raportate fără furnizori care nu aveau competența necesară.

Consilierii au constatat că furnizorii raportau mai multe consultații decât cele permise de legislația în vigoare pentru un caz acut, subacut, prezentat la cabinet cu bilet de trimitere și raportau servicii la distanță fără respectarea prevederilor legale în vigoare. În cazul acestor furnizori s-a decis sancționarea cu avertisment scris pentru respectarea obligațiilor contractuale și recuperarea de la furnizorii care au acordat servicii medicale, sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii în situația în care asigurații nu erau în drept și nu erau îndeplinite condițiile să beneficieze de aceste servicii la data acordării.

De asemenea, s-a mai hotărât diminuarea valorii minime garantate a punctului pentru luna în care s-a constat lipsa de la programul de lucru a medicilor din ambulatoriu pentru specialitățile clinice, inclusiv pentru planificarea familială și pentru îngrijirile paliative în ambulatoriu.

Ce sancțiuni au fost aplicate în rândul furnizorilor de asistență medicală spitalicească

Multe nereguli au fost descoperite și în ceea ce privește asistența medicală spitalicească. Astfel, consilierii Casei de Asigurări de Sănătate Iași au descoperit completarea incorectă/incompletă a FOCG (n.r. – Foaia de Observație Clinică Generală)/FSZ (n.r. – Fișa pentru Spitalizarea de Zi), rețete prescrise cu încălcarea prevederilor legale în vigoare, servicii medicale spitalizare de zi pentru pacienții care în aceeași perioadă figurează internați în spitalizare continuă în aceeași unitate sanitară sau în unități sanitare diferite. Au mai fost descoperite rețete prescrise pentru asigurați internați în aceeași perioadă în spitalizare continuă, precum și raportarea incorectă a unor indicatori în SIUI (n.r. – Sistemul Informatic Unic Integrat pentru Sănătate din România).

În ceea ce privește asistența medicală spitalicească, au mai fost sesizate eliberarea medicamentelor pe bază de prescripție electronică, pentru tratamentul în ambulatoriu al pacienților, în situația în care administrarea acestora nu se face în cursul spitalizării, neutilizarea cardului de sănătate al pacientului la internare/externare, iar în FSZ-uri nu există documente care să ateste calitatea de asigurat. În urma controalelor, consilierii Casei de Asigurări de Sănătate Iași au mai descoperit necodificarea diagnosticului principal sau a celor secundare, neconcordanțe între diagnosticul raportat la CAS și diagnosticul principal din scrisoarea medicală și/sau rezultatele investigațiilor imagistice.

Pentru aceste nereguli, Casa de Asigurări de Sănătate Iași a aplicat sancțiuni graduale, începând cu avertisment scris până la diminuarea sumei contractate pentru fiecare tip de servicii medicale spitalicești, sancțiuni graduale prin reținerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 0,5 la sută la suma contractuală pentru fiecare tip de servicii medicale spitalicești sau sancțiune graduală, începând cu avertisment scris până la reținerea sumei de 100 de lei pentru fiecare prescripție offline care nu a fost introdusă în sistemul informatic în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la data prescrierii.

Casa de Asigurări de Sănătate Iași a realizat controale și în domenii precum ambulatoriu de specialitate paraclinic, ambulatoriu de specialitate pentru medicină dentară, îngrijiri medicale la domiciliu, asistență medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatea clinică medicină fizică și de reabilitare, dar și în rândul furnizorilor de medicamente și al furnizorilor de dispozitive medicale.