Importanța monitorizării valorii INR-ului în terapia cu anticoagulante orale

Biolog sp. Oana Pricop – Investigatii Medicale Praxis

Noţiunea de hemostază corespunde unor procese fiziologice complexe ale căror rezultat final va fi oprirea sangerarii. Rolul hemostazei este de a menţine volumul sanguin, presiunea sanguina, cat şi fluxul sanguin printr-un vas lezat, iar scopul final fiind menţinerea echilibrului fluido-coagulant. Există patologii foarte variate care sunt însoţite de alterarea hemostazei, manifestându-se clinic printr-un sindrom hemoragipar sau trombotic de grade diferite sau se constată doar modificarea patologică paraclinica a probelor speciale de laborator.

Timpul  de protrombina (PT) este o metodă de explorare a factorilor coagulării din calea extrinsecă (VII, X, V, II)  a coagularii şi a căii comune, care constituie complexul protrombinic. Este un timp de recalcifiere efectuat în prezenţa unui exces de tromboplastină tisulară (FIII). Coagularea indusă merge pe cale extrinsecă, scurtcircuitând factorii din sistemul intrinsec (VIII, IX, XI, XIII, care activează FX).

RomaniaTV

Cuplul-surpriză al momentului! Mădălina Ghenea şi Sebastian Stan, împreună! Unde şi cum au fost surprinşi cei doi

Observatornews.ro

Cum va fi vremea în luna martie. Temperaturile trec de 20 de grade la finalul săptămânii

Testul investighează:

– formarea tromboplastinei exogene din interacţiunea factorilor tromboplastinici tisular cu factorii plasmatici VII, X, V şi calciul ionic.

– trombinoformarea din protrombina plasmei de testat.

– formarea de fibrină, consecutiv acţiunii trombinei.

Factorii coagularii II, VII, IX si X sunt sintetizati in ficat sub forma inactiva. Aceste proteine (alaturi de proteinele C, S si Z)  au in comun reziduurile unice de acid γ-glutamil carboxilic (Gla) la capatul N-terminal al moleculei, care necesita prezenta vitaminei K pentru sinteza si sunt esentiale pentru legarea calciului, servind ca punte pentru legarea proteinei la suprafata fosfolipidica si pentru a fi active  functional.

Ca urmare PT evalueaza atat activitatea factorilor de coagulare  dependenti de vitamina K (mai putin F IX), a factorului V si a fibrinogenului, cat si functia de sinteza proteica a ficatului, cu implicatii diagnostice si terapeutice.

In vivo, principala cale de initiere a coagularii sangelui este sistemul extrinsec, care include componente din sange si elementele vasculare, initierea coagularii survenind cand factorul tisular (FT) este legat de FVIIa. Complexul enzimatic FVIIa-FT activeaza atat FIX cat si FX, FX fiind un substrat mai eficient. FXa interactioneaza cu cofactorul sau FVa pentru a forma complexul protrombinazic, suficient pentru a genera o foarte mica cantitate de trombina in vecinatatea celulelor care exprima FT.

In vitro, PT masoara timpul scurs intre adaugarea unei mixturi standardizate de tromboplastina tisulara si calciu la o plasma anticoagulata cu citrat, saraca in trombocite si detectia formarii cheagului, care reprezinta polimerizarea fibrinei, rezultate in urma actiunii trombinei.

Un PT prelungit indica deficienta unuia sau mai multor factori de coagulare (I, II, V, VII, X) sau prezenta unui inhibitor.

Numeroase studii internationale au aratat ca in faza stabila a terapiei cu anticoagulante orale (ACO) rezultatele pot varia semnificativ in functie de tesutul de origine a tromboplastinei cat si de instrumentul folosit pentru determinarea acestora. Pentru a rezolva aceasta problema, Organizatia Mondiala a Sanatatii a introdus din 1982 o procedura internationala standardizata de validare a tromboplastinelor.

Rezultatele obtinute prin aceasta procedura, in timpul unui tratament anticoagulant stabilizat, nu depind de reactivul folosit. Astfel raportul protrombinic este convertit in INR (International Normalized Ratio) conform formulei:

INR = (PTpacient/PTplasma normala)^ISI

ISI = indice international de sensibilitate (International Sensitivity Index) a tromboplastinei folosite, calculat in raport cu tromboplastina de referinta pentru care ISI=1. Valorile ISI ale tromboplastinelor folosite in lume variaza intre 1 si 3 si sunt stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactivi. Cu cat valoarea ISI este mai apropiata de 1, cu atat sensibilitatea reactivului la terapia cu ACO este mai mare.

! INR este util numai pentru pacientii cu terapie anticoagulanta orala stabila si nu are nici o valoare pentru diagnosticul sau tratamentul celor cu PT prelungit din alte motive.

INR are acuratete mai mica atunci cand este utilizat la debutul tratamentului cu ACO. Totusi acesta este mai de incredere decat raportul PT neconvertit si se recomanda a fi folosit atat  la initierea cat si intimpul tratamentului de intretinere cu ACO.

Medicatia cumarinica cuprinde antagonisti ai vitaminei K (inhibă sinteza hepatică a factorilor de coagulare dependenti de vitamina K- fact. II, VII, IX,X)

Preparate:

– Warfarina tb 1 mg, 2 mg, 2,5 mg, 4 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg

– Acenocumarol: (Trombostop tb 2 mg), (Sintrom tb a 1 şi 4 mg)

Efecte secundare: Hemoragii, Necroza cutanata, Febra, Anorexie, greata, varsaturi, Diaree, Hemoptizie, Calcificări ale traheei, Alopecie

Interactiuni alimentare:

• se evită: varză, spanac, broccoli, salată, ceai verde, ceapă (fiartă sau prăjită), vit. A, E, C în doză mare

Tratamentul cu anticoagulante:

Sensibilitatea la anticoagulante prezintă varianţii inter-individuale şi, de asemenea, se poate modifica pe parcursul tratamentului. De aceea, este necesară efectuarea periodică a timpului protrombinei (TP)/International Normalized Ratio (INR) şi adaptarea dozelor pacientului în funcţie de rezultate.

Pacienţii vârstnici (≥ 65 ani), pacienţii cu boală hepatică sau insuficienţă hepatică severă cu congestie hepatică sau pacienţii malnutriţi pot necesita doze mai mici în timpul iniţierii tratamentului şi pe perioada de întreţinere.

Trebuie determinată zilnic valoarea TP/INR începând cu a doua sau a treia doză de anticoagulant şi până când status-ul coagulării este stabilizat în intervalul-ţintă. Ulterior, intervalul dintre teste poate fi extins, în funcţie de gradul de stabilitate a rezultatelor TP/INR. Se recomandă ca probele de sânge pentru analizele de laborator să fie recoltate de fiecare dată în acelaşi moment al zilei.

Doza de întreţinere diferă de la pacient la pacient şi faptul că este adecvată trebuie verificat individual pe baza valorilor TP/INR. Raportul TP/INR trebuie determinat periodic, de exemplu o dată pe lună.

În funcţie de indicaţia clinică, intensitatea optimă a anticoagulării sau intervalul ţintă este situat în general între valori ale INR de 2,0 şi 3,5 . În anumite cazuri, pot fi necesare valori INR mai mari, de până la 4,5.

Efectul anticoagulantelor persistă mai mult de 24 ore. Dacă pacientul uită să administreze doza prescrisă  la ora programată, doza trebuie administrată cât mai curând posibil în aceeaşi zi. Pacientul nu trebuie să administreze doza uitată prin dublarea dozei zilnice pentru a compensa dozele uitate, dar trebuie să ceară sfatul medicului.

Valori critice: INR>6 – risc hemoragic (mai ales la pacientii cu boli gastro-intestinale, HTA, boli renale, cerebro-vasculare, tratament antiagregant, alte medicamente potentiatoare).

Bibliografie:

1. Florica Enache, Maria Stuparu – Diagnosticul de laborator in hemostaza, 1998
2. Delia Mut Popescu, Simona Avram – Explorarea paraclinica a hemostazei, 2018
3. Ludovic Szilagyi, Mihai Botea – Monitorizarea hemostazei pre, intra si postoperatorii , 2008
4. Robert C Gosselin, Dorothy Adcock sa – International council for standardization in haematology (ICSH) recomandations for laboratory maesurement of direct oral anticoagulants, 2017
5. Grigore Tinica, Barbieru Mihaela – Managementul coagularii si terapia cu derivate de sange